Investigación sobre riesgos de anticoagulantes en fibrilación auricular y dosis bajas
Los pacientes con fibrilación auricular (FA) que tomaron dosis bajas de medicamentos anticoagulantes conocidos como anticoagulantes orales directos (ACOD) tuvieron más episodios de sangrado en los primeros tres meses de tratamiento, y aproximadamente uno de cada cinco tuvo niveles elevados de medicamentos en la sangre en comparación con pacientes similares que toman dosis estándar de los mismos medicamentos, según un estudio publicado en Blood Advances por investigadores de la Fundación Arianna de Anticoagulación en Bolonia, Italia.
Los pacientes con FA, un tipo común de arritmia o ritmo cardíaco irregular, enfrentan un riesgo cinco veces mayor de sufrir un accidente cerebrovascular y, por lo tanto, a menudo se les recetan medicamentos anticoagulantes para retardar la coagulación sanguínea. Para reducir el riesgo de hemorragias no deseadas y, a veces, peligrosas, y otros efectos secundarios asociados con estos medicamentos, los médicos pueden optar por recetar dosis más bajas a los pacientes que se considera que tienen un mayor riesgo de hemorragia. En Estados Unidos, la FA afecta a hasta 6 millones de personas y provoca aproximadamente 450.000 hospitalizaciones cada año. El riesgo de FA aumenta con la edad.
«Encontramos que el 58% de las complicaciones hemorrágicas ocurrieron en pacientes tratados con dosis bajas de AOD», dice Gualtiero Palareti, de la Fundación de Anticoagulación Arianna en Bolonia, Italia, y coordinador del estudio, quien señala que las personas con FA a menudo necesitan estos medicamentos. medicación de por vida. «El uso de dosis bajas no sólo no redujo el riesgo de hemorragia, sino que tampoco evitó que los pacientes desarrollaran niveles elevados del fármaco en sangre».
En Estados Unidos y Europa están aprobados cuatro ACOD: apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán. Los AOD se recetan en dosis fijas según la edad, el peso y otras condiciones de salud del paciente. Para reducir el riesgo de complicaciones de sangrado y coagulación de la sangre, los médicos pueden recetar dosis más bajas de medicamentos a pacientes mayores o que tienen otras afecciones que podrían aumentar el riesgo de estas complicaciones. Los estudios observacionales han demostrado que los pacientes con FA tratados con ADO sufren menos accidentes cerebrovasculares y coágulos sanguíneos que los pacientes con FA tratados con warfarina, un fármaco anticoagulante más antiguo.
A diferencia de la warfarina, la mayoría de los pacientes tratados con ADO no se someten a pruebas periódicas para medir los niveles del fármaco en sangre. Sin embargo, estudios recientes han sugerido que los niveles sanguíneos de ACOD pueden variar considerablemente entre pacientes, y que niveles demasiado bajos o demasiado altos pueden aumentar el riesgo de coágulos sanguíneos y episodios hemorrágicos en los pacientes.
El Dr. Palareti y su equipo diseñaron el estudio Medir y Ver, o MAS, para examinar si existía una relación entre los niveles sanguíneos de AOD, medidos poco después de comenzar el tratamiento de la FA, y la aparición de coágulos sanguíneos y eventos hemorrágicos. En un artículo publicado en Blood Advances en abril, informaron que los pacientes con los niveles más bajos de su medicamento DOAC en sangre, medidos poco después de comenzar el tratamiento, experimentaron la mayor cantidad de coágulos de sangre durante un período de seguimiento de un año. El estudio actual, a su vez, analizó la relación entre los niveles sanguíneos medidos de AOD y los eventos hemorrágicos.
En el estudio MAS participaron 1.657 pacientes con FA (edad media 80 años, 54% hombres); La elección del ACOD prescrito quedó en manos del médico tratante. A los pacientes se les extrajo sangre de dos a cuatro semanas después de comenzar el tratamiento con un AOD e inmediatamente antes de tomar la siguiente píldora, cuando se esperaba que los niveles sanguíneos del medicamento estuvieran en su nivel más bajo. Los pacientes fueron evaluados durante el primer mes de tratamiento y recibieron seguimiento cada tres o cuatro meses durante un año.
Todas las muestras de sangre de los pacientes fueron analizadas en el mismo laboratorio. Un comité independiente, cuyos miembros desconocían las identidades de los pacientes o los resultados de las extracciones de sangre, evaluó y registró todos los eventos de sangrado, coágulos de sangre, derrames cerebrales, ataques cardíacos, muertes por derrames cerebrales o enfermedades cardíacas, y otros eventos adversos durante 12 años. Período de seguimiento de un mes. Los criterios de valoración principales del estudio actual fueron hemorragias graves y hemorragias que requirieron intervención médica, hospitalización o evaluación.
Los resultados mostraron que 50 pacientes (3,1%) experimentaron eventos hemorrágicos, de los cuales 29 (58%) ocurrieron en pacientes tratados con dosis bajas de AOD. Alrededor del 30% de todos los eventos hemorrágicos registrados ocurrieron en pacientes que tenían los niveles más altos de fármacos en sangre. Durante los primeros tres meses de tratamiento, los episodios hemorrágicos ocurrieron significativamente con mayor frecuencia en pacientes que tenían los niveles más altos de fármacos en sangre.
«Nuestros hallazgos indican que el tratamiento con dosis bajas de AOD no necesariamente previene los niveles elevados del fármaco en la sangre», resume Palareti. «Esto predispone a los pacientes a un mayor riesgo de hemorragia en los primeros tres meses de tratamiento, cuando el riesgo de hemorragia por los anticoagulantes orales ya es alto».
Después de los primeros tres meses, el riesgo de hemorragia no se asoció ni con el tratamiento en dosis bajas ni con los niveles sanguíneos del fármaco. «Esto sugiere que el riesgo de episodios hemorrágicos durante el tratamiento anticoagulante es multicausal», añade el Dr. Palareti.
Junto con los resultados del estudio publicado en abril, estos hallazgos sugieren que medir los niveles de fármaco en la sangre de un paciente poco después de comenzar el tratamiento con DOAC y ajustar la dosis del fármaco en consecuencia podría ayudar a evitar niveles excesivamente bajos o altos y reducir las complicaciones de sangrado y coagulación. especialmente en pacientes a los que se les recetó tratamiento en dosis bajas, dice el Dr. Palareti. Él y sus colegas ahora están planeando un ensayo clínico piloto para probar este enfoque.
Los investigadores notaron algunas limitaciones en su estudio. La inscripción a estudios se ha visto afectada negativamente por la pandemia de COVID-19. Aunque 27 centros en Italia participaron en el estudio, el 75% de los pacientes fueron reclutados en un solo centro, lo que potencialmente limita la generalización de los resultados. Los niveles de medicación en sangre de un paciente se analizaron solo una vez, en un laboratorio central, dentro del mes posterior al ingreso al estudio y al inicio del tratamiento con AOD.
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